Obilježavanjem Međunarodnog dana prijevremeno rođene djece prisjetiti ćemo se nekih definicija i osobitosti fiziologije nedonoščadi tj. Palčića.
Normalna trudnoća traje 40 tjedana računajući od posljednje menstruacije, ali i period od dva tjedna prije i dva tjedna kasnije (dakle od 38. tjedna do 42. tjedna) još se uvijek označava kao terminska trudnoća, odnosno dijete rođeno u tom periodu je donešeno.
Nakon navršenih punih 42 tjedna gestacije nastupa prenošenje, a razdoblje prije navršenih punih 37 tjedana označava se kao prijevremeni porod, a dijete je nedonošeno tj.NEDONOŠČE.
Palčiće, dakle, definiramo prema tjednima gestacije kod poroda, ali i prema kriteriju porođajne težine.
Nedonoščad rođena sa 34-35-36 tjedana (tzv. kasna nedonoščad) i masom od 2000 – 2500 gr.( ili više) imaju dobru prognozu i stabilni su po rođenju. Uz eventualne poteškoće hranjenja, pojavu izraženije žutice, potrebu za liječenjem antibiotikom ili infuzijom, zapravo ne zahtijevaju posebne intenzivne mjere liječenja.
Oni sa gestacijom ispod 32 tjedna i težinom manjom od 2000 gr. ( a pogotovo oni sa gestacijosm 28 tjedana i manje te težinom ispod 1000 gr. ) spadaju u grupu visoko rizične nedonoščadi, te su Palčići u pravom smislu te riječi.
Blizanačka trudnoća, dob majke (starija prvorotka), veliki fizički napori trudnice, postupci potpomognute oplodnje, kronične bolesti majke kao npr. šećerna bolest, nekontrolirana arterijska hipertenzija, anomalija maternice ili slabost cervikalnog ušća, infekcije plodovih ovoja tzv. korioamnionitis – najčešći su razlozi prijevremenog poroda.
Svaku trudnicu s ugroženom trudnoćom trebalo bi uputiti u tercijarni centar radi dovršenja prijevremenog poroda, jer jedino u takvim specijaliziranim jedinicama intenzivnog liječenja postoji adekvatna oprema i visoko educirano, izvježbano osoblje koje može prihvatiti i dalje njegovati nedonošče.
Palčići se već na oko razlikuju od djeteta rođenog u terminu. Imaju neproporcionalno veliku glavu u odnosu na trup. Spontani pokreti su im slabi, mišići su mlohavi, često mlohavo leže na podlozi, glasić je slabašan, te oni rijetko i tiho plaču. Prsni koš je mekan, rebra neokoštala. Koža je tanka, tamno zagasito ružičasta, često su otečeni dlanovi i tabani, oči su zatvorene. Uška je mekana i plosnata, bradavice dojki se ne vide, muška djeca još nemaju spuštene testise.
Za preživljavanje neposredno po porodu najvažnija je termoregulacija tj. održavanje topline tijela. Obzirom na tanku kožu i nerazvijeno potkožno masno tkivo vrlo brzo gube tjelesnu toplinu. Iz tog razloga nakon rođenja
stavljaju se u medicinske plastične vrećice koje se direktno zalijepe za mokru kožu i svi se daljnji postupci obavljaju preko te vrećice, s obzirom da je prozirna. Na taj način prekidamo začarani krug gdje pothlađivanje uzrokuje depresiju rada srce i pluća. Daljnji se prihvat i njega obavljaju u inkubatoru, gdje borave u prosjeku mjesec, do mjesec i pol dana.
Drugi jednako važan problem je nezrelost pluća i nemogućnost adekvatnog disanja. Naime, kod odraslih ljudi pluća su spužvasti organ građen od mnoštva sitnih mjehurića. Kod Palčića su pluća kruta iz razloga što je razvoj mjehurića zaustavljen u ranoj fazi. Tekućina koja ispunjava pluća mora se s prvim udisajem eliminirati, ali kod nedonoščeta je to problem jer nedostaje tvar pod nazivom surfaktant koja taj proces potpomaže (smanjuje površinsku napetost između tekućine i zraka). Uz kruta pluća, nedostatak surfaktanta, mekana neokoštala rebra, slabašne mišiće za disanje – jasno je da Palčići ne mogu adekvatno održavati plinove u krvi te da im treba pomoć. Kod onih sa blažim simptomima respiratornog distresa dovoljna je neinvazivna ventilacija koja se provodi nosnim nastavcima, dok je kod onih sa teže narušenom funkcijom pluća potrebno intubirati traheju uz invazivno strojno ventiliranje pomoću respiratora.
Kao dodatni problem kod njih se javlja apneja, ili kratkotrajni prestanak disanja. Zbog nezrelosti središnjeg živčanog sustava izostaje podražaj za disanje, koji ide iz dubokih struktura mozga, te Palčići “nakratko zaboravljaju disati”. Uz respirator u prevencija apneja pomažu i neki lijekovi.
Osim pluća nezrelo je i srčani mišić te su skloni niskom tlaku tzv. hipotenziji radi čega dobivaju inotrope – lijekove za podizanje krvnog tlaka i za tonizaciju krvnih žila čak i kada je srce po strukturi zdravo. Zbog nezrelih bubrega teško će se riješiti eventualnog viška tekućine što znači da je potrebno s velikim oprezom dozirati infuzije.
Nedonoščad nema snage za sisanje, niti može koordinirano sisati, disati i gutati što onemogućava peroralno hranjenja u prvim danima (hranjenje na usta). Iz navedenog razloga tada hranu, tj. mlijeko, dobivaju putem plastične sonde od posebnog mekanog materijala, koja se uvodi u želudac i uz pomoć šprice se aplicira mlijeko u malim količinama.
Svrha takvog hranjenja nije nutritivna već ta da crijevo stimuliramo iznutra (potičemo razvoj crijevnih stanica, enzima i hormona). Prvih tjedana hranjenje se odvija parenteralo. To znači da hranjive sastojke dobivaju putem infuzije kroz centralni venski kateter. To je malo čvršći kateter koji se uvede kroz perifernu venu i seže do velikih krvnih žila srca gdje stoji dulje vrijeme. Na taj način putem infuzije apliciramo proteine, ugljikohidrate, više vrsta lipida, minerala i vitamina te ostalo što je potrebno za tjelesni napredak.
U puno većoj mjeri od terminske djece nedonoščad je ugrožena perinatalnim oštećenjima mozga bilo da se radilo o krvarenju ili hipoksiji tj. manjku kisika. Psihomotorički razvoj Palčića ne bi smio biti ugrožen ako se stanje na vrijeme detektira i započnu neurorazvojne vježbe.
Ipak, i uz najbolje uvjete nedonošena djeca nešto kasnije nauče sjediti, stajati, samostalno hodati i govoriti. Pri praćenju uvijek treba u obzir uzimati koncepcijsku dob djeteta, a ne postnatalnu koja je uvijek manja.
Boravak u jedinicama intenzivnog liječenja često je kompliciran sepsom, krvne žile očne pozadine podložne su nekontroliranom bujanju te u slučaju razvoja retinopatije prematuriteta (tzv. R O P) zahtijeva operativni zahvat. Moguća su oštećenja crijeva i razvoj nekrotizirajućeg enterokolitisa, gdje se upala crijeva iz unutarnje stijenke širi prema vanjskoj, uzrokuje gangrenu crijeva i moguću perforaciju što je hitno stanje i zahtijeva operaciju.
IZ NAVEDENIH RAZLOGA S PRAVOM SE KAŽE DA SU PALČIĆI NAŠI NAJVEĆI BORCI!
Za predviđanje budućeg ishoda Palčića i preživljavanje općenito bitni su i gestacijska dob računata u tjednima i porođajna težina i zrelost djeteta koju određuje liječnika prema nekim fiziološkim osobinama djeteta, a naravno svako dijete ima različit i jedinstven biološki potencijal.
Suvremena medicina je do danas otišla jako daleko, tako da su se dobne granice preživljavanja gledajući prema tjednima gestacije bitno pomaknule. U razvijenim zemljama u današnje je vrijeme zahvaljujući modernoj tehnologiji moguće preživljavanje djece rođene sa 23 tjedna gestacije na više. Iako su suvremeni aparati omogućili preživljavanje najnezrelije nedonoščadi , najvažniji faktor uspjeha ostaje -i uvijek će biti – čovjek, tj.majka, medicinska sestra i liječnik, koji svojom savjesnošću, požrtvovanjem i iskustvom brinu o ovoj najosjetljivijoj populaciji.
Piše: Dr. Vedrana Zubčić Zrnc, spec.pedijatar-subspecijalist neonatolog
